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剥丝抽茧，探查不解原因胸腔积液。

撰文 | Key

近期，我科接诊了一位老年女性患者，在无昭彰诱因的情况下出现了双下肢水肿，且伴有双侧胸腔积液。传统上，胸腔积液常与心肺功能十分、感染或本身免疫性疾病关连联，但在这位患者身上，这些常海涵因似乎王人无法完全证据其症状，过程层层查验，最终发现病因竟是一种临床发扬极为丰富的血液疾病！接下来，让咱们一同真切领悟这一病例，揭开背后的医学深沉。

无呼吸谈症状竟查出中度胸腔积液，病因究竟为何？

患者，女，70岁。因“双下肢水肿24小时”就诊于急诊科。

现病史：24小时前无昭彰诱因出现双下肢水肿，休息后缓解不昭彰，并在摔倒后出现昭彰背部痛苦。

既往史：慢性肾病4期、高血压病、高脂血症、、充血性心力穷乏伴肺动脉高压病史多年，具体和洽过程不祥。否定结核、肝炎、疟疾等传染病及传染病密切战斗史，否定食品药物过敏史。

个东谈主史：抽烟数年，逐日具体数目不祥，否定饮酒史，无疫区、疫水战斗史，无工业粉尘、毒物、辐射性物资战斗史。

住院查体：体温36.9°C，脉搏113次/分钟，血压150/58mmHg，呼吸18次/分，94%。胸廓对称，无无理、无压痛，肋破绽无增宽或变窄。双肺呼吸音明晰，无干湿啰音，无胸膜摩擦音。语音传导无十分。双下肢膝盖2+凹下性水肿。其余查体无十分。

扶持查验

血老例：白细胞计数17.3×109 /L，淋巴细胞46%，血红卵白7.2g/L，血小板计数60×109 /L。

生化：尿素氮65mg/dL，血清肌酐5.2mg/dL，血清钙8.2mg/dL，血清磷酸盐5.8mg/dL，血清总卵白5.4g/dL，血纯洁卵白2.9g/dL，白卵白/球卵白比值1.8。

胸片：轻度肺气肿及双侧小数胸腔积液转变（图1）。

图1：胸片示箭头所示双侧胸腔积液

胸部CT：右侧中度胸腔积液，左侧小数胸腔积液，伴泛泛肺气肿和非特异性肺不张或实变（图2）。

图2：胸部CT扫描教导双侧胸腔积液，箭头所示

患者住院的第二天，胸腔穿刺引流出500mL血性渗出液，pH值为7，白细胞计数160×109/L，红细胞计数50×1012/L，总卵白19g/L，总胆红素2mg/L，乳酸脱氢酶（LDH）464/L。

外周血涂片教导十足淋巴细胞增加，有单一的浆细胞样淋巴细胞，偶尔有细胞质蔓延（图3）。

图3：高倍镜下非典型浆细胞样细胞片（ 左）；CD138免疫组化（右）

患者老年女性，无昭彰诱因出现双下肢水肿，伴双侧渗出性胸腔积液，血涂片示浆细胞样淋巴细胞。看到这里，你判断出导致患者双侧胸腔积液的原因是什么了吗？

寻找会诊自便口：因患者外周血涂片教导十足淋巴细胞增加，有单一的浆细胞样淋巴细胞，偶尔有细胞质蔓延，因此高度怀疑血液肿瘤可能。

不绝完善关连查验，成果示抗卵白酶3抗体、抗过氧化物酶抗体、C3均在日老例模内。C4为122mg/dL（日常15mg/dL~ 45mg/dL），游离lambda轻链为3919.5mg/L（日常3.3mg/dL ~ 19.4mg/L），均升高。λ /κ轻链比值升高至17.4mg/L（日常0.26mg/dL ~ 1.65mg/L）。血清免疫固定教导有游离λ轻链的多克隆轻链，但血清卵白电泳未涌现M峰。定量免疫球卵白IgG为540g/L（日常6~16g/L），IgA为64g/L（日常0.8~3g/L），IgM为20g/L（日常0.4~2.5g/L），IgE为124g/L（日常微量），IgD未升高。骨骼查验未见任何溶骨性病变。

看到这里，聪惠的你念念必心中仍是有谜底了，接下来应该进行哪些扶持查验来进一步明确会诊呢？

参考文件：

[1]Proskuriakova E, Adams M, Reddy VK, et al. Bilateral myelomatous pleural effusions: an unusual presentation in newly diagnosed multiple myeloma. BMJ Case Rep. 2024 Jun 25;17（6）:e258935.

审核：吴辉菁 湖北省肿瘤病院

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